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出生日期

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申请项目名称

政治面貌

学院、年级、专业

班级、学号

国（境）外学习交流时间

年月 ~年月

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自我介绍

本人已经仔细阅读并了解了相关文件和通知精神，具备通知中要求的选拔条件，自愿到国（境）外大学学习交流，家庭具有经济支付能力，能够负担本人的培养费及在国（境）外的生活及其他费用。本人已完全理解本次留学或学习的学籍管理规定，及毕业证书、学位证书获得的各项规定。本人申请已征得家长同意。

申请人签名：

年月日

学院意见

班主任签名：

年月日

学校意见

外事办：

年月日