被保险人单位

联系电话

被保险人姓名

身份证号码

医保编码

计划书号

保险期限

自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止

免责期

自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止

入院时间

出院时间

诊治医院

本年度报销次数

第 次

患 病

名 称

被保险人

单位工会

意 见

年 月 日

投保单位

工 会

意 见

年 月 日

被保险人申请报销提供资料

1、 申请表

2、 医保病人费用支付清单

3、 出院病情证明

4、 被保险人身份证

5、 出院票据

6、 住院医疗互助保险计划书

注：以上资料均用复印件

申请时间： 年 月 日